ࡱ> fheU bjbjnn .aa<<<<<PPPP \P5jxxxxxSSS$U>΃!<SSSSS΃<<xxS<x<xSb~`zxG"S\oc.\05\zz<T@SSSSSSS΃΃SSS5SSSSSSSSSSSSSB : PHIU KHAI BO Y T H v tn: .................................................. Ngy sinh: ........../........../......... Gii tnh: Nam / N a ch: .................................................. S in thoi: .................................................. Ngh nghip: .................................................. L do n khm: .................................................. Tin s bnh: Tin s bnh l: .................................................. Tin s gia nh: .................................................. Tin s d ng: .................................................. Tin s phu thut: .................................................. Thuc  dng: .................................................. Kt qu khm bnh: Huyt p: ................ mmHg Mch: ................ ln/pht Nhit : ..............  C Trng lng: ............... kg Chiu cao: ............... cm Chn on bnh: Tn bnh: .................................................. Ngy k toa: ..( h`hmO2Uh`B*OJQJ^Jph7AQ$h`h`5B*OJQJ^Jph7AQ("  $ @ R kkk5 & F)$d%d&d'dNOPQ[$\$^gd`-,,$d%d&d'dNOPQ[$\$gd`0$,,$d%d&d'dNOPQ[$\$a$gd` f P Hhggggg5 & F*$d%d&d'dNOPQ[$\$^gd`-,,$d%d&d'dNOPQ[$\$gd`5 & F)$d%d&d'dNOPQ[$\$^gd` h<8|$nigd`-,$d%d&d'dNOPQ[$\$gd`-,,$d%d&d'dNOPQ[$\$gd`5 & F+$d%d&d'dNOPQ[$\$^gd` ......../........../......... Loi thuc: .................................................. Liu lng: .................................................. Ghi ch: .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. Ngy ..... thng ..... nm ..... Bc s) khm bnh: .................................................. y ch l mu phiu khai bo y t c bn v c th thay i ty theo tng c s y t v mc ch thu thp thng tin c th. Phiu khai bo y t gip cho cc bc s) v chuyn vin y t c thng tin y  v chnh xc  a ra chn on v quyt nh iu tr ph hp cho bnh nhn. ,1h/ =!"#$%  s666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ OJPJQJ_HmH nH sH tH J`J Normal dCJ_HaJmH sH tH DA D Default Paragraph FontRiR 0 Table Normal4 l4a (k ( 0No List `^`` s%0 Normal (Web)ddd[$\$CJOJPJQJ^JaJ*W`* s%`Strong5\PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭Vc:E3v@P~Ds |w<v  h 8@0(  B S  ?v{333+D@< X4/@y RU:Am4%!FB-!F~<:"XQNc=&j"&n*5 +*pnR$.6 PA~a/CXF/~ް21;57!8R||=ؙ_>&y?Q qBJ܂XrE\#(;F1goRHBDZK\UOSLbLkDM ,totMrN.#S>pl1~T^dWq[uw[* he(^1eF5SrBgvA`g/x nnwGqw x&JxL-jX#^`.^`.pp^p`.@ @ ^@ `.^`.^`.^`.^`.PP^P`.^`.^`.pp^p`.@ @ ^@ `.^`.^`.^`.^`.PP^P`.^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(pp^p`CJOJQJo(@ @ ^@ `CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(PP^P`CJOJQJo(^`.^`.pp^p`.@ @ ^@ `.^`.^`.^`.^`.PP^P`.^`.^`.pp^p`.@ @ ^@ `.^`.^`.^`.^`.PP^P`.^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(pp^p`CJOJQJo(@ @ ^@ `CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(PP^P`CJOJQJo(^`.^`.pp^p`.@ @ ^@ `.^`.^`.^`.^`.PP^P`.^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(pp^p`CJOJQJo(@ @ ^@ `CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(PP^P`CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(pp^p`CJOJQJo(@ @ ^@ `CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(PP^P`CJOJQJo(^`.^`.pp^p`.@ @ ^@ `.^`.^`.^`.^`.PP^P`.^`.^`.pp^p`.@ @ ^@ `.^`.^`.^`.^`.PP^P`.^`.^`.pp^p`.@ @ ^@ `.^`.^`.^`.^`.PP^P`.^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(pp^p`CJOJQJo(@ @ ^@ `CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(PP^P`CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(pp^p`CJOJQJo(@ @ ^@ `CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(PP^P`CJOJQJo(^`.^`.pp^p`.@ @ ^@ `.^`.^`.^`.^`.PP^P`.^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(pp^p`CJOJQJo(@ @ ^@ `CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(PP^P`CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(pp^p`CJOJQJo(@ @ ^@ `CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(PP^P`CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(pp^p`CJOJQJo(@ @ ^@ `CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(PP^P`CJOJQJo(^`.^`.pp^p`.@ @ ^@ `.^`.^`.^`.^`.PP^P`.^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(pp^p`CJOJQJo(@ @ ^@ `CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(PP^P`CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(pp^p`CJOJQJo(@ @ ^@ `CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(PP^P`CJOJQJo(^`.^`.pp^p`.@ @ ^@ `.^`.^`.^`.^`.PP^P`.^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(pp^p`CJOJQJo(@ @ ^@ `CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(PP^P`CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(pp^p`CJOJQJo(@ @ ^@ `CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(PP^P`CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(pp^p`CJOJQJo(@ @ ^@ `CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(PP^P`CJOJQJo(^`.^`.pp^p`.@ @ ^@ `.^`.^`.^`.^`.PP^P`.^`.^`.pp^p`.@ @ ^@ `.^`.^`.^`.^`.PP^P`.^`.^`.pp^p`.@ @ ^@ `.^`.^`.^`.^`.PP^P`.^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(pp^p`CJOJQJo(@ @ ^@ `CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(PP^P`CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(pp^p`CJOJQJo(@ @ ^@ `CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(PP^P`CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(pp^p`CJOJQJo(@ @ ^@ `CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(PP^P`CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(pp^p`CJOJQJo(@ @ ^@ `CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(PP^P`CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(pp^p`CJOJQJo(@ @ ^@ `CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(PP^P`CJOJQJo(^`.^`.pp^p`.@ @ ^@ `.^`.^`.^`.^`.PP^P`.^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(pp^p`CJOJQJo(@ @ ^@ `CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(PP^P`CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(pp^p`CJOJQJo(@ @ ^@ `CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(PP^P`CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(pp^p`CJOJQJo(@ @ ^@ `CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(PP^P`CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(pp^p`CJOJQJo(@ @ ^@ `CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(PP^P`CJOJQJo(^`.^`.pp^p`.@ @ ^@ `.^`.^`.^`.^`.PP^P`.^`.^`.pp^p`.@ @ ^@ `.^`.^`.^`.^`.PP^P`.^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(pp^p`CJOJQJo(@ @ ^@ `CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(PP^P`CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(pp^p`CJOJQJo(@ @ ^@ `CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(PP^P`CJOJQJo(^`.^`.pp^p`.@ @ ^@ `.^`.^`.^`.^`.PP^P`.+F/4%!(;F||=7!8tM/x nB-!^1eRU#S5 +Wq[ c=&_> qB~a/;5A`g~<:"XrEXrBgbLK*w[/@y y?R$.NwGq~TkDMX1JxDUOSLw xheoRH++ PssX#|-j>3"z/{8NYBV}/X_^a5g/Ch  4s%mO2=#G`Zt2;|j@UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial9. . Segoe UI7..{$ CalibriACambria Math"1h%{%{   !20KQHP  $Ps%2!xx0 AdminAdmin+                           ! " # $ % & ' ( ) * Oh+'0l  ( 4 @LT\dAdmin Normal.dotmAdmin2Microsoft Office Word@F#@&L\o@&L\o  ՜.+,0 hp|     Title  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTVWXYZ[\^_`abcdgRoot Entry F+S\oi1TableKWordDocument.SummaryInformation(UDocumentSummaryInformation8]CompObjr  F Microsoft Word 97-2003 Document MSWordDocWord.Document.89q