ذدà،±ل>‏ے =?‏ےےے<ےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےى¥ءk ً؟‍bjbj88 .(xR‘bxR‘b½ےےےےےے·WWWWWےےےےkkkk$ڈ,k=p»»»»»ھHٍŒژژژژژژ$¶cF²EWھھ²WW»»ï÷PPPW»W»ŒPŒPPP»ےےےےگç’k|nظےےےے."Px 0=P©P©P©WP(P²²P=ےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےے© : PHن LنC III MھU N THUذC H (Ban hành kèm theo Thông t° sر 04/2022/TT-BYT ngày 12/7/2022 cça Bظ tr°كng Bظ Y t؟) Mم ،n thuرc1Tên ،n vث: ............................................................................... ثa chة: ............................................................................... iاn tho،i2: ............................................................................... N THUذC H Hح tên: ............................................................................... Ngày sinh3: .../.../.... Cân n·ng4: .................... Giغi tيnh: ،% Nam ،% Nï Sر th» b£o hiأm y t؟ (n؟u cَ)5: ............................................................................... ثa chة liên hا6: ............................................................................... Ch©n oلn: ......................................................................................... ............................................................................................................ :<nژ¾ضو‏ نحن¯ن‌‚d‚d‚F&>*h>,‰h¶&ٍ0J5پCJH*OJQJ\پ^JaJnH*tH*whے;*h>,‰h¶&ٍ0J5پCJOJQJ\پ^JaJnH*tH*whے;*hf/qh¶&ٍ0J6پCJOJQJ]پ^JaJnH*tH*whے5*hf/qh¶&ٍ0J6پCJOJQJ]پ^JaJnH*tH*#*hf/qh¶&ٍCJOJQJ^JaJ;*hf/qh¶&ٍ0J5پCJOJQJ\پ^JaJnH*tH*whے-*hf/qh¶&ٍ0J5پCJOJQJ\پ^JaJ5*hf/qh¶&ٍ0J5پCJOJQJ\پ^JaJnH*tH* <نو ôôôôممXٹkd$$IfT–lضض0ع‹$0Xےےےے t ض0ےےےےےےِˆ6ِضےےضےےضےےےےےضےے4ض4ض laِpضےےےےyt&oـٹT$¤x$G$H$Ifa$gd&oـ $G$H$a$gd¶&ٍ ¼ ¾ n p „ † (*DFôِ 8:’” خذr t „ ’ ” 68عـ‚„¤¦يوخيخي³–خي{يخي³–خaخي³خaخيخ³–خيخي_خيخيU2*h>,‰h¶&ٍ0JCJH*OJQJ^JaJnH*tH*5*h>,‰h¶&ٍ0J5پCJOJQJ\پ^JaJnH*tH*8*h>,‰h¶&ٍ0JCJH*OJQJ^JaJnH*tH*whے5*h>,‰h¶&ٍ0JCJOJQJ^JaJnH*tH*whے/*h>,‰h¶&ٍ0JCJOJQJ^JaJnH*tH*h‘iEh¶&ٍ#*h>,‰h¶&ٍCJOJQJ^JaJ% ¾ p *Fِ”t 8ـ„êêêظؤ©”d$ ئيّu‎^¤x$G$H$Ifa$gd&oـ$ ئü"¤x$G$H$Ifa$gd&oـ$ ئé¤x$G$H$Ifa$gd&oـ$ ئEعu½ٹ ¤x$G$H$Ifa$gd&oـ$ ئ‎¤x$G$H$Ifa$gd&oـ$¤x$G$H$Ifa$gd&oـ$ ئ&¤x$G$H$Ifa$gd&oـمt (të ngày .../.../....20.... ؟n h؟t ngày .../.../.... 20....) Thuرc iءu trث: Lفi d·n7: Ngày ... thلng ... nm 20..... Bلc sù/Y sù khلm bاnh (K‎, ghi rُ hح tên) - Khلm l،i xin mang theo ،n này. - Sر iاn tho،i liên hا8: .................................................................................. - Tên bر ho·c m¹ cça tr» ho·c ng°فi °a tr» ؟n khلm bاnh, chïa bاnh9: ................. Cn c°غc công dân/chéng minh nhân dân cça ng°فi nhn thuرc10:............................. ------------------------ 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 H°غng d«n ghi ،n thuرc: t°،ng tٌ nh° H°غng d«n M«u ،n t،i Phه lهc I 10 C، sك c¥p, bلn thuرc yêu c§u ng°فi nhn thuرc xu¥t trىnh cn c°غc công dân/chéng minh nhân dân „¤¦؛¼ْ&NPRTVڑt&îîîîشءءءءءî¬•~$ ئü"¤x$G$H$Ifa$gd&oـ$ ئü"¤x$G$H$Ifa$gd&oـ$ ئ¤x$G$H$Ifa$gd&oـ$„V$G$H$If^„Va$gd&oـ$ ئéثخ„V$G$H$If^„Va$gd&oـ$¤x$G$H$Ifa$gd&oـ¦´¶¼ّْ$&TVکڑ؛بتخrtx„êü‏$&(NPZpt– ¤àâنولء¦ژ|ژ|¦|¦|¦لء¦ژ|¦ل¦لء¦|uل¦ل¦ل¦لء¦|uc#*hf/qh¶&ٍCJOJQJ^JaJh‘iEh¶&ٍ#*h>,‰h¶&ٍCJOJQJ^JaJ/*h>,‰h¶&ٍ0JCJOJQJ^JaJnH*tH*5*h>,‰h¶&ٍ0J6پCJOJQJ]پ^JaJnH*tH*>*h>,‰h¶&ٍ0J6پCJH*OJQJ]پ^JaJnH*tH*whے;*h>,‰h¶&ٍ0J6پCJOJQJ]پ^JaJnH*tH*whے%&(*,âŒ{{{$¤x$G$H$Ifa$gd&oـrkd؛$$IfT–lضض‹$ˆےےےے t ض0ےےےےےےِˆ6ِضےےےےضےضےضے4ض4ض laِpض ےےyt&oـٹTâنوطœ‍Œ{{{{y$„ذ¤xG$H$`„ذa$gd¶&ٍrkdN$$IfT–lضض‹$ˆ t ض0ےےےےےےِˆ6ِضےضےضےضے4ض4ض laِpض ےےyt&oـٹTوLطـڑœ‍وث±ث±ں›h¨07#*hf/qh¶&ٍCJOJQJ^JaJ2*hf/qh¶&ٍ0JCJOJQJ\پ^JaJnH*tH*5*hf/qh¶&ٍ0JCJH*OJQJ\پ^JaJnH*tH*2*h1<ھh¶&ٍ0JCJOJQJ\پ^JaJnH*tH*,1گh°ذ/ °à=!° "° #گ $گ %°°ذ°ذگذ¸$$If–q!vh#vص#v±:V–l t ض0ےےےےےےِˆ65ض05ضX/ضے/ضےےےےےےےےpضےےےےyt&oـٹT’$$If–q!vh#v†$:V–l t ض0ےےےےےےِˆ65ضˆ/ضےےےےےےےےpض ےےyt&oـٹT„$$If–q!vh#v†$:V–l t ض0ےےےےےےِˆ65ضˆpض ےےyt&oـٹT sک‍‍‍‍‍‍‍‍666666666vvvvvvvvv666666>666666666666666666666666666¨6666666666¸666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62ئضوِ&6FVfv†–ئضوِ2(طè&6FVfv†–ئضوِ&6FVfv†–ئضوِ&6FVfv†–ئضوِ&6FVfv†–ئضوِ&6FVfv†–ئضوِ&6FVfv†–8XّV~گ °ہذ€àً 0@àً 0@àً 0@àً 0@àً 0@àً 0@àً 0@àً 0@àً 0@àً 0@àً 0@àً 0@àً 0@àً 0@ OJPJQJ_HmH nH sH tH ^`ٌے^¶&ٍNormal1$1B*CJOJPJQJ^J_HaJmH*phsH*tH*DA ٍے،D Default Paragraph FontRi@َے³R 0Table Normalِ4ض l4ضaِ(k ôےء( 0No ListP‏oٍےٌP¶&ٍ0Vn b£n nظi dung (2)_6پOJQJ]پx‏Ox¶&ٍ0Vn b£n nظi dung (2)36پB*CJOJPJQJ]پ^JaJmH phےsH tH PK!éق؟ے[Content_Types].xml¬‘ثNأ0E÷Hüƒه-Jœ²@%é‚اژا¢|ہب™$ةط²§Uû÷LزTB¨ l,ظ3÷‍;مr½µأکœ§J¯ٍB+$ëG]¥ك7OظV‰پG¨çاR®ژھU1‡a$î°Nل»%م ’ًت£ê‚£Kذ›ذj£VkUDRكKQj/—dژ½™Réكغ*SxM¥Psت§J5¶$4vq^W±Cت½D{>ج³`—3üRْEBآ=؟¦ےüê½»Ut”Qy@ضگ›è؟\.Xœ7ôœ<:+& ‚0hُ‎@ه>nـ·ئBں ùVڑq±u¶أ ا ىر،{ش5ëقذكـمـصاآkP¦?طأO&C°¢…× îلأAw0²ُkP†oيلغµ‏(h[ْ5(¦$=كC×آVs¸]mY2zى„wأ`زnنتKDC]jٹ%Kه،XKذئ'P@ٹ$I=¹Yل%ڑC%gœx'$ٹ!ًV(e†kچع¤ض„ےêè'يQt„‘!x±7¤ّxbخةJِü ص7 o‏ùحëك¼‏éحW_½y‎÷|nت’;Fidت‎ٍف‏َحo½ےًي/_ے1›z/Lü»؟‎îف?‏ù>ُ°âزoےô‎»؟ûçكےë¯_;´÷9:3ل3’`ل=آ—قS–ہüٌ؟‍ؤ,Fؤ”è§‘@)R³8ôڈel،mEـغv|خ!ص¸€÷×/,آسک¯%qh|'ً”1:`ـi…‡j.أج³u¹'çk÷،×ـC”Z^¯Wگc‰Kه0ئح'¥E8إزSك±sŒ«û‚ث®§dخ™`Ké}A¼"N“جب™M¥ذ1Iہ/Aً·e›سçق€Q×ھGّآFآق@شA~†©eئûh-QâR9C 5 ~‚dى"9فً¹‰ ‍ژ0eقxپ…pة<و°^أé!ح¸ف~J7‰چن’œ»t‍ ئLنˆ‌c”¬\ط)Icû¹8‡Eق&]ًSfïُ~@éAw?'طr÷‡³ء3ب°&¥2@ش7kîًه}ج¬ّ‌nèaWھéَؤJ±}Nœر1XGVhں`Lر%Z`ى=ûـء`ہV–حKزbب*اطXگ«ê=إz%صـىçة"¬گ‌âˆàs؛ظI<”&ˆزü¼nع|¥.qہc:?7پڈô€/N£< أîƒZںؤب*`ê]¸مuأ-ے]eڈء¾|aر¸آ¾|mHى¦ج{m3Cشڑ ک‚.أ•nAؤr)¢ٹ«[;ه–ِ¦-فف‘صô$$‎`´سû„ے»ق:Œ·ùئ±>N؟مVl%«kv:‡’ةٌNs·غص_گO؟©،uْCظدX·=حmOمےك÷4‡َِm's¨ك¸يd|è0n;™üpهمt2eَ}چ:ًبzô±OrًشgI(‌ت إ'Büّ=³کہ ’س'‍¸8\إً¨تL`ل"ژ´Œا™ü ‘ٌ4F+8ھûJI$rص‘ًVLہ،‘vêVx؛NNظ";ى¬×صءfVY’هx-,ئل JfèV»<ہ+شk¶‘>hفP²×!aLf“h:H´·ƒتHْXŒو ،WِQXt,:J‎ضU{,€Zلّءيءدô‍ BpحùBù)sُض»ع™سس‡ŒiE4طغ(=فU\.O.µ+xع"a„›MB[F7x"†ںءytھر«ذ¸®¯»¥K-zتz>’F»َ>7ُ5بيوڑڑ™‚¦قeدo5C™9Zُü%أc²‚طê7¢ـ¼ج%د6üM2ثٹ9B"خ®“N– "1÷(Iz¾Z~لڑê¢¹صگ>Yr]H+ں9p؛يd¼\â¹4فnŒ(Kg¯گل³\لüV‹ك¬$ظـ=چ—ق]َ§B,l×•DہفA=³و‚ہeX‘بتّغ)Lyع5o£teمˆ®b”W3™gp‌ت:ْ°پٌ–¯jک$/„g‘*°¦QjZTچŒأءھûa!e9#i–5ست*ھj؛³ک5أ¶ىطٍfEق`µ51ن4³آg©{7هv·¹n§O(ھ¼°ں£ê^، شتة,jٹٌ~V9;µkاvپ v•"ad‎ضVيژفٹلœoTùAn7jah¹ي+µ¥ُ¹y±حخ^@ٍA—»¦RhWآة.GذMuO’¥ ط"/e¾5àة[sزَ؟¬…‎`ط‡•Z'W‚fP«tآ~³زأf}ضk£Aم'ُ0»±ںہفن÷ِz|ïî>ظقرـ™³¤تôف|U×w÷ُئل»{ڈ@زù²صکt›فA«زmِ'•`4èT؛أض 2j غ£ةhv؛“W¾w،ءA؟9ZمN¥U+A«¦èw؛•vذhôƒv؟3ْ¯ٍ6V‍¥ڈـ`^حëقےےPK! رگں¶'theme/theme/_rels/themeManager.xml.rels„ڈM آ0„÷‚wooس؛‘&فˆذش„ن5 6?$Qىي ®,.‡a¾™i»—‌ةc2ق1hھ:é•qڑءm¸ىژ@RN‰ظ;d°`‚ژo7يg‘K(M&$R(.1کr'J“œذٹTù€®8£ڈVن"£¦Aب»ذH÷u} ٌ›|إ$½b{ص–Pڑے³‎8‰g/]‏QAsظ…(¢ئجà#›ھLت[؛؛ؤكےےPK-!éق؟ے[Content_Types].xmlPK-!¥ض§çہ60_rels/.relsPK-!ky–ƒٹtheme/theme/themeManager.xmlPK-!¶ôgک“ة ضtheme/theme/theme1.xmlPK-! رگں¶'‌ theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK]ک ½( ےےےے ¦و‍ „&â‍ ًLً#ً†ءإء@ٌےےے€€€÷ً’ًً0ً( ً ًًB ًSً؟ثے ?ًےے bookmark25 bookmark26 bookmark27™»(؟ڑ¼)؟¼؟ej¾ق؟ه¨07>,‰&oـ¶&ٍ½؟ے@€@î½ˆˆ ˆˆˆےےUnknownےےےےےےےےےےےےGگے.à[xہ ےTimes New Roman5گ€Symbol3.گے.à[xہ ےArial7.گے.à{$ہ ےCalibri?=گ ے.àCxہ ےCourier NewAگCambria Math"1ˆًذh6q´§6q´§¼گ¼ ًhh´´پپ0؛؛Jƒًü‎HP ًے $Pنےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےے¶&ٍ0!xx ¬al)ـےے Trang Linhword‏ے à…ںٍùOh«‘+'³ظ0lگک¤°ؤذـى ü (4 @LT\dنTrang LinhNormalword2Microsoft Office Word@@ش]|nظ@ش]|nظ¼‏ے صحصœ.“—+,ù®0èhp|„Œ”œ¤¬´ ¼ةن؛Title ‏ےےے‏ےےے !"#$%&'()*+‏ےےے-./0123‏ےےے56789:;‏ےےے‎ےےے>‏ےےے‏ےےے‏ےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےRoot Entryےےےےےےےے ہFگX•k|nظ@€Data ےےےےےےےےےےےے1Tableےےےے©WordDocumentےےےے.(SummaryInformation(ےےےےےےےےےےےے,DocumentSummaryInformation8ےےےےےےےے4CompObjےےےےےےےےےےےےrےےےےےےےےےےےے‏ےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےےے‏ے ےےےے ہF Microsoft Word 97-2003 Document MSWordDocWord.Document.8ô9²q